2025年6月14日，“保险与精算四十人论坛·青年论坛2025年年会”在南开大学八里台校区省身楼隆重举行。本次年会由南开大学主办，南开-泰康保险与精算研究院、蚂蚁逸康（广州）信息技术有限公司承办，主题为“数智赋能与保险新质生产力”，聚焦数字化时代保险行业的转型升级与高质量发展。论坛设置主论坛、三场分论坛及一场圆桌论坛。
蚂蚁集团副总裁、数字医疗健康事业部总经理张俊杰先生在主论坛上发表题为《医保商保联动助力多层次医疗保障体系建设》的主旨演讲，围绕我国多层次医疗保障体系建设、医保与商保联动发展展开深入分析，并对如何通过AI促进医疗健康新质生产力发展提出建设性思路。本文根据演讲内容整理而成。
蚂蚁集团副总裁、数字医疗健康事业部总经理
张俊杰先生
医保商保联动助力多层次医疗保障
体系建设
一、蚂蚁健康业务介绍
2025年是蚂蚁集团起步以来的第21年。蚂蚁集团的发展历程可分为三个阶段：第一个十年集中于发展移动支付；第二个十年集中于数字普惠，创造了余额宝、花呗、借呗、网上银行等一系列普惠金融产品；下一个十年聚焦科技板块。蚂蚁集团接下来共有三个战略方向：第一，人工智能优先。围绕老百姓的生活，重点在医疗、金融、生活服务等领域发力，同时在计算等科技储备方面发力；第二，支付宝双飞轮。如今支付宝集成了大量生活服务端口，蚂蚁集团希望支付宝不再仅是一个支付工具，而是能够在数字支付和数字互联上为用户服务的“双飞轮”；第三，加速全球化。
蚂蚁集团在数字普惠、科技创新、绿色、低碳、开放、可信的基础上，于今年重点增设普惠医疗健康板块。自 2 014年起，蚂蚁始终重视医疗健康业务。从 2014年上线第一笔挂号缴费，到 2016年推出第一张电子社保卡，实现医保线上支付， 2019年12月配合国家医保局推出医保码，再到现在不断推进医疗服务数字化、 AI健康数字化，蚂蚁集团见证了中国医疗数字化的快速发展。
在医保支付数字化上，全国大量用户使用过刷码刷脸、线上支付、线上问诊购药、碰一下亲情账户等蚂蚁集团推出的服务。在医疗服务数字化上，支付宝的医疗健康频道融合了挂号、问诊、购药等服务板块，每年通过支付宝享受普惠类医疗服务的用户超过八个亿。在健康服务智能化方面，自 2024年开始蚂蚁集团积极拥抱 AI ，推进健康服务供给向智能化方向发展。
二、政策行业趋势分析
在医保商保政策联动上，国家积极推进“1+ 3 +N”多层次医疗保障体系建设。 2023年，国家医保局已建立全国统一的医疗信息保障平台，这是一个非常好的基础。在基本医保、大病保障、医疗救助的三重医疗保障体系之外，多元力量的参与越来越重要，其中包括惠民保、商业健康险、慈善捐赠、互助工会等等，共同满足用户多样化、差异化的医疗保障需求。
从行业趋势上看，整个健康险行业规模不足 1万亿，增速也比较低；在用户需求上来看，用户实际上对日常健康管理服务有一定需求，但目前的产品还是以保障为主。同时细分人群专病险的发展缺少数据和规范等基建，风险不可控。最重要的是如何精准定位用户，在安全可控的情况下，让用户在需要的时候能够买到匹配需求的健康险。
对用户的需求进行详细的分析可以看出，用户希望保障能够覆盖更多疾病，支持更多医疗机构，报销比例能更高，理赔体验能够更加便捷。站在健康管理的角度上，用户需要管家式的、全过程的管理，包括院内院外的康复护理、健康生活方式的服务，还有好医、好药、好器械的服务等。
三、医保商保联动探索
当前医保线下的扫码支付已经可以实现医保自费一码付，针对老年人的刷脸，和碰一下功能也可以很方便地完成医保支付，线上就医问诊和购药流程的用户体验已经非常好了。目前蚂蚁集团的亲情账户已经有七个多亿的用户，其中家庭健康管理者绑定家里老人、小孩的用户超过一亿。在医保的查办动账和医保的 AI上，现在已经可以通过 AI帮助用户解决疑问或相关服务。
2024年，蚂蚁集团尝试将医保和商保进行联动，实现了十倍的增长，突破了日均一万单。第一，通过支付宝提醒用户按时参保，并推荐对应个商业健康险；第二，从个人保障到家庭保障的升级。第三，精细化人险匹配，根据年龄、支出能力、个人需求，向用户精准推荐健康险。
为了能让商保理赔像向医保支付一样方便，蚂蚁集团推出了商保码。在数据保密的前提下，保险公司可以把在平台上管理用户保单。同时，蚂蚁集团希望到每一家医院和药店的时候，刷商保码可以让理赔流程能够像支付一样方便，平时的问诊、购药等健康管理服务健康服务也能够在这个专区享受。
对参保人来讲，商保码是一站式服务阵地。在定点机构，商保支付不需要过多改造就能实现理赔，充分打开医保和商保之间的数据赋能通道，实现保险公司理赔的提效，更关键的是教育用户更多地使用商保，增加转化效率。
在用户就医之后，根据授权额度直接刷商保码，就不需要提前垫付款项，只需要在最后离开医院的时候支付医保和商保报销后的自费部分，用户体验是大大提升。
蚂蚁集团也在开展专病险的探索。站在保险公司的角度，蚂蚁集团希望通过密态计算，帮助保险公司实现专病险产品推出保险之前的合理定价；其实对于专病用户，蚂蚁集团正在努力希整合“好大夫”等医药资源，为用户提供专业健康服务。
四、医疗 AI助力新质生产力
在 AI时代，医疗与健康服务受到了很大影响。张俊杰先生认为 AI 改变了三件事情。
第一，这一轮 AI改变了生产力。以往的互联网创新、技术创新带来了用户服务上的便捷，但并未解决用户找不到好医生这一问题。但是 AI 有机会改变这一现状。
第二， AI 可以完全改变用户的体验。医疗是一个非常低频的需求，很多平台不愿意做。但是 AI有机会让用户的体验完全发生变化。选医院、挂号、找医生这些环节可以全部通过一个“AI健康管家”实现。现在支付宝医疗健康频道的 type 3已经上线了这个AI工具。
第三，行业信息差巨大，用户对自己的需求不明确， AI可以主动给用户提供适合的健康服务，而且“越用越懂你”。
蚂蚁集团自始至终重视安全与风险管理。医疗是一个严肃的行业，是人命关天的行业，因此蚂蚁集团在模型安全方面做好充分的准备，从做 AI的第一天起成立了风险管理委员会，从事医疗 AI的所有员工都要通过伦理医学考试，才能持证上岗。为什么一定要深耕医疗垂直模型？因为现在的大模型会有 15%到25%的幻觉率。蚂蚁集团为降低医疗大模型的幻觉率、增加医疗模型安全性做了大量的工作，包括采用适合不同场景的基座模型，开展政、学、产、研深度的合作，让推理模型大量学习医患互动过程，引入影像数据、体检、检验报告以及穿戴设备数据等。蚂蚁集团接下来将在多模态、专业性、安全性和易用性这四个方面继续发力。
蚂蚁 AI健康管家是全国首个通过信通院医疗健康行业大模型双领域可信评估的模型。目前蚂蚁集团参与建设国家人工智能基地的中试基地，预期到 2-3年的时间设立医疗模型的评估标准，争取做到国际领先。现在已经可以通过在支付宝搜索 AI健康管家体验“ AI+医院”“ AI +医生”“ AI +医保”“ AI+履约”等多方面服务。
蚂蚁集团希望 AI 模型和 AI产品，不仅是“有口有嘴能说话”，更是“有手有脚能办事儿”，能帮用户真正定义和解决关键问题。在 AI+医院上面，用户直接跟 AI健康管家对话，比如说我要挂某医院某医生的号，健康管家可以用直接对话的方式帮用户挂好号；比如说 AI+医生，用户要做骨科的手术，让它推荐适合的医院和医生；比如 AI+医保和 AI+履约，用户可以直接去拍报告、拍药盒，都能够看到相关的服务。
通过和专科专家医生的合作，蚂蚁健康实现了患者的分流和分级咨询，通过规劝轻症患者就近就医、重症患者线上咨询问诊、公益机构辅助介入等方式，把宝贵的医疗资源留给最需要的人。蚂蚁健康今年预计将开展二十余个专科、一百余位顶级专家的相关合作，为患者提供“AI咨询、线下确诊”的就医选择。
以往各地市的就医流程各不相同，现在患者拿着医保码在全国通用，毫无阻碍。蚂蚁集团致力于帮助医院实现就医流程的标准化，希望在近几年内解决异地就医备案环节的问题。现在在浙江杭州，全市所有的基层医疗机构、三级医院的档案互联互通，完全围绕用户，挂号、签到、看档案、诊后随访等一系列服务可以由 Agent帮助用户全部搞定，目前试点的效果非常好。
现在支付宝的高频用户是 40到60岁的中年人，他们的健康问题需要快速得到比较专业的解答，但是现在获取服务成本还是不够低。蚂蚁集团将继续推动普惠，争取让用户拿起手机就可以把就医服务和健康服务搞定，真正做到“服务找人”，让AI服务患者从求医问诊到诊后随访的全过程。
对于 AI服务就医的安全问题，蚂蚁坚持 AI智能体只服务医院诊前的预诊，真正的诊断仍由专科医生进行。 AI智能体可以通过辅助分析诊断报告、降低多癌早筛漏筛等途径，切实帮助患者提升健康水平和生活质量。另外，现在蚂蚁AI健康管家已经和华为、小米、血糖、血压等穿戴设备以及呼吸机等专业医疗设备互通互联，旨在变成最懂用户的 AI管家。
第一，在用户有问题的时候，你有问我有答；
第二，用户有问题，我答的专业，而且能帮你干服务；
第三，你不用问我，主动服务你，越用越懂你。
张俊杰先生在主题演讲的最后提出了自己的三个想法：
第一，所有的 AI和新的技术，都应该以解放人类、服务生活为目标，应该让 AI呵护人间烟火，普惠帮助每一个老百姓，发挥重大价值；
第二，想要把事情做好，一定要敬畏行业，医疗行业的任何误判影响的将是一个人的生命，在敬畏和风险当中，不发展才是最大的风险，要靠技术的发展去克制风险；
第三，一切关键都在人，而且是在人的合作，医政产学研共同合作，共同来探索，才能够一起打造善良的 AI时代，给老百姓提供更多微小而美好的改变。
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