2025年12月20日，“保险与精算四十人论坛2025年年会”在南开大学八里台校区省身楼隆重举行。本次年会由南开大学主办，南开-泰康保险与精算研究院、中国人寿再保险有限责任公司、南开大学经济学院联合承办，各界嘉宾聚焦“科技赋能与康养新生态”，交流思想、汇聚智慧，共同探索保险与科技、康养、医药产业深度融合的发展新路径。论坛设置主论坛、两场分论坛及四场圆桌讨论。

中国医药创新促进会副会长冯岚女士在分论坛二《“十五五”阶段的医疗险发展与科技及医药产业融合》上发表题为《医药科技发展为保险业带来哪些革新》的主题演讲。本文根据演讲内容整理而成。

中国医药创新促进会副会长

冯岚女士

医药科技发展为保险业带来哪些革新

在医药创新持续提速与多层次医疗保障体系加快建设的背景下，生物医药产业与商业健康保险的协同发展正成为行业关注的核心议题。业内人士指出，当前医药科技进步已显著提升疾病治疗能力，但支付体系与创新供给之间仍存在结构性错配，商业健康保险有望在未来发挥更加关键的支撑作用。

一、医药创新能力显著提升，产业进入加速发展阶段

围绕医药创新发展情况，近年来我国生物医药产业实现跨越式进步。自2015年生物医药被提升为国家战略性产业以来，在政策支持与监管改革推动下，我国创新药研发能力持续增强。从长期趋势看，我国创新药研发已完成从“0到1”的积累阶段，进入规模化发展阶段。截至2025年，我国在研创新药数量已超过7000个，接近美国约11000个品种的水平，全球占比由2015年的9%提升至2024年的31%。

在国际竞争层面，中国创新药逐步获得全球认可。一方面，多款国产创新药获得美国FDA“突破性疗法认定”，标志着研发质量持续提升；另一方面，创新药“出海”进程加快，已有近20个品种进入以美国为代表的高端市场。同时，2025年我国创新药对外授权（BD）交易数量已超过100笔，总金额突破1000亿美元，反映出全球资本市场对中国创新能力的认可。总体来看，我国已从以仿制药为主的发展阶段，逐步迈向以创新驱动为核心的新阶段，产业基础显著增强。

二、创新成果转化仍存在瓶颈，支付与可及性问题突出

尽管研发端取得显著进展，但创新药在国内的临床应用与市场转化仍面临多重约束。从疾病治疗效果看，我国整体医疗水平持续提升，但与发达国家仍存在差距。例如，肿瘤五年生存率我国约为46%，而美国已达到约76%。差距主要并非源于药品供给不足，而在于早筛早诊体系仍不完善，患者获取创新治疗的时点偏晚。从市场转化效率看，我国创新药上市后的放量速度明显滞后。数据显示，创新药上市6个月销售额仅为18个月水平的23%，12个月约为60%，显著低于欧美国家。这一现象反映出从审批上市到临床使用之间仍存在较长链条。

具体来看，创新药需依次经历医保谈判、地方目录准入、医院采购等多个环节。即便进入国家医保目录，仍需进入各省市医院用药目录，最终才能在终端实现使用。相关研究显示，在部分地区，仅约50%的医保谈判药品能够进入医院目录，而平均进院率不足15%。

值得注意的是，从供需两端看，创新药需求并不缺乏。医生对新药认知度约为70%，患者接受度超过70%，但由于支付与准入限制，实际可及性仍然偏低，形成“有需求但难以使用”的结构性矛盾。

三、基本医保承压，多层次支付体系加快构建

在当前医疗保障体系中，基本医疗保险承担“保基本”的核心功能，但在支持高价值创新药方面已接近能力边界。近年来，国家持续推动多层次医疗保障体系建设。《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要在基本医保基础上发展商业健康保险等多元支付方式，为高水平医疗服务提供补充保障。

从结构上看，我国医疗费用中商业健康险占比仍较低，目前约为8%，而美国约为55%。与此同时，个人自付比例仍处于较高水平，未来可能接近50%。这一结构意味着，在基本医保之外，商业健康险具有较大的发展空间。对于创新药而言，商业健康险不仅是补充支付工具，也有望成为推动产品放量的重要机制，在缓解医保压力的同时，提高患者对新技术的可及性。

四、医药与保险协同发展仍面临多重约束

尽管政策方向明确，但医药与保险之间的协同机制仍有待完善。首先，商业健康险在医疗体系中的影响力有限。由于当前赔付规模较小，在医院收入结构中占比较低，商业保险在医疗机构中的话语权仍然较弱；其次，价格机制对创新激励不足。我国创新药价格整体处于较低水平，约为美国同类产品的十分之一，企业创新回报受限，影响长期研发投入；再次，市场机制尚未充分发挥作用。当前创新药支付仍以医保主导为主，商业保险参与深度有限，尚未形成有效的多元支付格局。此外，不同医疗机构对商业保险的接受程度也存在差异，公立医院对商保依赖程度较低，进一步制约了商业健康险的作用发挥。

五、“十五五”期间协同发展路径展望

面向未来，推动医药创新与商业健康险协同发展，需要在制度设计与市场机制上持续优化。一是完善多层次支付体系结构。探索在现有医保目录体系基础上，建立更加分层的支付机制，引导基本医保与商业保险合理分工，提高支付效率；二是提升商业健康险产品供给能力。围绕创新药、高值医疗服务等领域，推动产品创新与精细化定价，增强保障能力；三是优化医疗服务体系激励机制。提高商业保险在医疗机构中的参与度，逐步提升其在支付体系中的影响力；四是完善配套政策支持。通过税收优惠、政策引导等方式，提高居民参与商业健康险的积极性，扩大覆盖面；五是推动市场化机制建设。在保障基本医疗公平性的前提下，逐步发挥市场在资源配置中的作用，为创新药提供更合理的价值实现路径。

总体来看，医药创新与商业健康险的发展具有高度协同性。创新药需要多元支付体系支撑其商业化进程，而商业健康险也需要高质量医疗供给提升自身价值。在政策引导与市场机制共同作用下，二者有望实现更加良性的互动发展。